我国的住院医师规范化培训（住培）启动3年来，在国家卫健委与中国医师协会的领导下，全国的临床医学教育工作者们，投入了满腔的热情参与到这项将影响我国未来医学人才培养与卫生事业发展的行动中来。大家认识到，住培不仅可以为我国培养出能力素质均衡的医师群体，一定程度上改变医疗资源分配不均匀的现状。更重要的是，在实施“健康中国”战略的大前提下，通过医教协同来提高医学教育水平的要求，其核心就是由满足人民日益增长的健康需求所驱动的。对于提升国民健康素质，建设社会主义强国都有十分重要的意义。
1 住培项目制建立的背景
1.1 国际毕业后医学教育的变革
住培属于毕业后医学教育范畴，指的是医学生在完成医学院校的学习后，进入有教学资质的医疗机构接受进一步临床训练，完成由学生向医师转变的过程。二次大战后，各国对医疗体系的科研资金投入明显增加，科研成果促进了医疗技术的进步。随着社会经济水平提高，也提高了公众对健康生命质量的预期。培养出“能提供符合公众期待的医疗服务”的医务人员，成为毕业后医学教育的社会责任。
在这个过程中，“以结果为目标的医学教育（Outcome Based Education）”逐步取代了传统的医学教育模式。在该模式驱动下，“基于临床胜任力”医学教育方式从20世纪90年代就开始崭露头角。21世纪第1个10年中，ACGME(Accreditation Council for Graduate Medical Education，美国毕业后医学教育认证委员会)等组织提出了著名的临床胜任力标准架构，要求教学医疗机构以这个架构为唯一参照依据，来设计住院医师的培训课程与评价方法。胜任力医学教育与传统医学教育在培训与评估方面的区别较大，胜任力医学教育的基本特征，见表1。
表1 胜任力医学教育的基本特征
Table 1 Fundamental characteristics of competency-based medical education
序号 内容
1 教育目标是以实现预先设定的胜任力标准作为培训的最终成果
2 依据公众的医疗需求设定胜任力标准，并形成清晰的指导框架
3 获得胜任力需要充足的培训时间，却不以培训时长为评价标准
4 通过详细设定教与学的发展过程，确定每个胜任力培养阶段的含义
5 依据学员的特点，个体化地设计培训过程
6 需要通过大量的“直接观察”与针对性的反馈培训学员的专业能力
7 采用有计划的、全面的、有步骤的、复合性的评估方案
1.2 美国住培项目制的起源
20世纪80年代以来，美国政府进行税收与财政改革，推行的保险预付费机制导致医院的经营有了经济压力。当医院的患者数量逐渐增加，住院周期变得越来越短，临床医师的工作越来越忙碌，导致想要开展全面而从容的临床教学机会大大减少。相反，住院医师成为医疗机构所依赖的重要“劳动力”。为了更好地管理受训的住院医师群体以及日益稀缺的临床师资，医疗机构纷纷设立住培项目，学科主任不再直接兼任教学领导，而是任命“项目主任（Program Director）”负责项目的具体运行与管理。这也为开展基于临床胜任力的医学教育提供了条件-教学医疗机构必须首先整合一支专业的临床师资团队。这些师资的成员能以医学教育为核心，相对稳定地从事临床教学与评估工作。他们不仅要自行设计住培所需的各类课程，更针对住院医师日常临床能力的表现，开展观察监督、评价反馈与教学指导，有利于综合的培训与管理。
1.3 我国毕业后医学教育存在的问题
目前我国医疗体系中也存在患者住院周期越来越短，临床工作量巨大，临床教学工作被边缘化的现状。随着住培制度的推进，因为师资缺乏对医学教育整体的理解，在医院的住培基地建设过程中，尤其是很多新认证的住培基地，对于培训意义的理解、培训管理的实施，以及培训评估方法的运用等方面都存在困难。即便是大学的附属医院，对医学教育的认识，可能还停留在院校教育的水平，因为长期依赖医学院校的课程安排和考评设计，对目前毕业后教育标准的把握，以及教学与评估等过程管理的经验较少。又因临床医师主动参与教学的能动性低，教学行政管理部门被迫承担了很多具体的教学方案设计与安排的工作，但这些方案很可能与临床培训的实际需求是脱节的。
1.4 邵逸夫医院内科住培项目制的探索
2011年，正值浙江省住培试点探索的契机，邵逸夫医院与美国罗马琳达大学医学中心（Loma Linda university Medical Center，LLUMC）开展合作，参照ACGME的相关要求，建设内科的住培管理体系。美方医学教育专家在认真考察了医院的教育情况后，提出构建住培项目的一系列先进理念：“开设核心医学教育课程（Core Didactic Curriculum）、建立住院医师与师资的评估系统、建立教学激励机制、增加行政资源的支持、开设师资培训课程”等，并提出“设置培训项目主任一职，对培训项目进行全面管理”的建议。美方专家负责整体的指导，并承担培训项目主任与核心师资的任务，还定期派遣美方住院总医师来院，对住院医师与临床教师开展培训。由此，邵逸夫医院建立了国内第一个由内科项目主任管理的住培项目（内科项目制）。这个培训项目经过多年运行，逐渐将美国的医学教育经验与中国医疗实际进行融合，形成了一套独特的、符合中国国情的毕业后医学教育管理与实施的方法。
2 内科项目制教学管理架构与特点
2.1 项目制教学管理的架构
2.1.1 内科项目制是相对独立运作与管理的教学培训体系 由全体内科临床教师参与其中，即从住院医师的招录、始业教育到日常培训与管理，以及最后结业等具体教育培训过程都由项目的师资运作完成。目标是为了实现“由医师管理并培训（住院）医师”的模式。在总的行政管理架构下，项目接受医院教育委员会的监督，执行教学行政部门的制度。但在制度范围内，师资对于教学活动与课程的设置、住院医师的管理、临床考核与能力评估、师资的管理与培训等，都拥有一定的自主权。
2.1.2 内科项目制的核心是培训项目主任制 虽然项目的总责任人是大内科主任，但具体教学相关事务则任命内科培训项目主任（相当于“教学主任”）负责。项目主任可任命一名临床教学骨干担任项目副主任（Assistant Program Director，APD），并选拔任命9名内科亚专科（包括肿瘤内科）的临床教学骨干担任教学协调员（Sub-Specialty Educational Coordinators，SECs），以组建内科项目教学核心师资（Core Faculty）团队。核心师资团队负责内科日常的住培教学活动的设计、管理与落实，见图1。
2.1.3 赋予项目主任教学经费支配权 在内科项目制的运行与管理中，项目主任能相对自主地支配定额的教学经费，建立适合本培训项目的教学经费预算，并按教学计划执行。所以《邵逸夫医院的住培经费管理制度》中专门设立了专业培训基地定额教学经费使用方案，便于项目主任结合自己项目的教学工作特点，来合理安排使用教学经费。此举，既发挥了培训项目的主观能动性，也增加培训经费的合理利用率。
2.2 教学核心师资团队的工作特点
2.2.1 内科项目制中的项目评估会议制度 教学核心师资团队在项目主任的领导下，通过定期（一般每季度）召开培训项目评估会议（Program Evaluation Conference，PEC）来管理项目运作期间的具体问题。会议的议题常包括：住院医师的教学计划制定与调整、课程设计与师资工作安排、教学管理工作分配、学员培训质量数据的分析与反馈、项目运行中突出问题的讨论与决策、轮转学科以及师资的教学表现反馈、师资培训与学术探讨等。为体现决策民主，还邀请了住院医师代表参会。会议中涉及“各亚专科的师资与教学安排”的决议，由亚专科教学协调员具体落实；涉及“全体住院医师与项目管理”的决议，由项目主任与副主任负责落实。
2.2.2 内科项目制中的临床胜任力评估会议制度 每半年组织召开临床胜任力评估会议（Clinical Competency Conference，CCC）来综合分析住院医师的工作与学习的表现。会议前期先由项目助理对住院医师360度评价、出科考试合格率、出勤/到课率等数据进行汇总与统计分析。会议中着重对数据分析结果进行回顾，并对住院医师表现进行评定，以发现相对落后的住院医师，并提出针对性的改进方案来促进其提高。会议也关注表现优秀的住院医师，将其作为年度评优的人选。为避免意见集中，会议由除项目主任以外的核心师资轮流主持。上述会议纪要报大内科主任审核，如内容涉及重要财务与人事，与其他专业交叉，则上报教学行政管理部门与教育委员会裁决。
3 内科项目制下各级核心师资的工作职责
3.1 内科培训项目主任
项目主任是项目管理制度的核心一环，起到承上启下的作用。一般要求遴选既有丰富教学经历，又有丰富临床经验与良好的同事关系，并有志于投身医学教育与管理的较高年资的临床医师担任。项目主任人选应是优秀的临床教师，在教学中取得优异成绩后才担任这个职位，在继续努力投身于教学的同时，分出精力到管理工作上。项目主任也会继续在自己的临床专业中工作，并依照个人专长开展教学学术研究工作。所以，项目主任的监管工作分为4大方面，即住院医师、住培项目、临床师资与教学学术。他们不仅应自身工作能力强，还能够促进同事工作效率的提高；不仅能熟练地给予学员反馈，还能给予师资反馈。具体来说，项目主任在临床教学与管理过程中，负责监督项目的运作与改进、培训课程的制定与评估、住院医师与临床师资表现的评价、建设与培训师资团队，处理投诉与问题学员，以及促进项目的学术研究与发展。教学医院从制度与经济上保障项目主任每周将50%或以上的工作时间投入于教学与管理工作中。
3.2 项目副主任和亚专科教学协调员
在项目制管理的核心师资中，还有两个特殊而重要的职位，就是项目副主任和亚专科教学协调员。他们将协助项目主任开展一些具体的教学与管理工作。担任这两个职位的临床医师按照邵逸夫医院人事分类聘用岗位标准，聘为“临床教学岗”，享受教学补贴，以确保其每周20%左右时间用于从事教学与管理工作。担任该职务的时间没有限制，但必须至少大于2年。
3.2.1 项目副主任（或称助理项目主任）的工作职责 协助项目主任，并与各轮转学科的亚专科教学协调员密切合作，亲自进入临床现场中实施具体的教学与管理工作，并参与教学学术与研究。
3.2.2 亚专科教学协调员的工作职责
3.2.2.1 日常教学管理工作 指协助项目的日常管理培训工作，监督在各自专科内轮转的住院医师的学习情况与工作表现。从入科教育到出科考核，以及督促师生完成轮转后互评，并保障住院医师的学习权利不受过度工作的影响。
3.2.2.2 其他教学任务工作 指执行住院医师管理部门要求的任务，如担任考官、参加教学管理会议、参与学员的评估，并协调师资工作，以及教学学术与研究等。
3.3 住院总医师
内科项目的住院总医师，由培训结束的本院高年资住院医师或主治医师担任，主要负责参与管理住院医师课程与门诊工作安排，也参与住院医师的直接教学，同时协助大内科主任完成学科层面的一些行政事务工作。
3.4 项目管理助理
项目管理助理属于专职行政事务人员，负责住院医师项目运作工作中具体事务，例如：制定轮转计划表、课程实践安排表；统计处理住院医师多维度评估初步数据；还有一些会议安排、财务报销、接待与联络工作等。
4 实践住培项目制意义的探讨
4.1 住培项目制体现了临床医师的教学责任
住培作为医疗体系与培训机构需要长期执行的初级人才培养计划，必须设立专门的教学团队，进行专业化的专人管理，以彰显对毕业后医学教育工作的重视。建立住培项目就是设立这样的专门教学与管理团队。住培的概念，本质上应该理解为在医师团队内部，由高年资医师对低年资医师的一种指导与传承，是医师的一种自我培养与发展的过程。所以，按照这种传统，由医师团队成员相对自主地参与教学项目的管理与运作，是合情合理的。在教学医疗机构中，应平行于医师临床工作体系，完整地组建一套对应的教学培训与管理的架构，以体现医师的教学职责。
4.2 住培项目制构建了临床与教学培训体系之间的桥梁
以项目主任为首的住培项目管理体系，成员全部由临床核心师资组成。他们深谙临床医学运作的具体情况，可深入临床专科内部，构建教学体系，利于协调和监督住院医师教学工作的开展，也利于对教学质量的反馈与改进。促进临床教师充分地参与教学，是住培得以成功的关键因素之一。所以，能够调动、管理和协调这个师资群体，并有效地促进他们开展教学工作的人选，自己必须也拥有这个工作背景，并来自于这个团队。项目主任的角色介于临床医师与行政管理人员之间。作为临床医师，他们熟悉医学教育的方式，能设计课程与开展评价等教学技术性工作；同时，作为被赋予管理权限的管理者，他们能够调动培训机构的行政资源，起到了教学与管理之间的桥梁作用。通过项目主任长期管理培训工作，有利于保持培训质量的稳定，也有利于教学项目的回顾与改进，更有利于营造师资团队中良好的教学氛围。
4.3 培训项目制的实施有利于医学教育事业的传承
住培项目制构建的是一个完善的、以医师为核心的教学与管理团队，从核心师资到普通师资，甚至到住院医师，他们之间都存在着充分交流的机会，使得这些师资间不断地统一教学的氛围与文化，也从各种交流中掌握了教学与评估的技能，并逐步熟练地开展课程设计、评估反馈、师资培训与教学管理等工作。所以，新一批的核心师资与项目主任，甚至教学领导，都可以从中产生，让医学教育的事业得以传承。
住培项目制管理与项目主任的设置，虽然起源于西方国家的医学教育体系，但是通过邵逸夫医院教育工作者7年多来不断的实践与探索，将其成功的本土化，并在我国新时代的住培工作中发挥了一定的示范性作用。提出一种推进“医教协同”下临床教学制度改革的有效方式，也可以从中借鉴经验，用于培养我国住院医师专业培训基地中“教学主任”的人选。
住培项目制集中体现了“由临床医师自主管理、师资都来自临床医师、培训成果促进医师团队发展”的临床教学管理新格局。
王筝扬¹，章锐锋¹，阮恒超²，耿晓北³
1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院内科
2.浙江大学医学院附属妇产科医院科教科
3.浙江大学医学院继教中心
